UPRAWNIENIA POSZKODOWANYCH W WYPADKACH ZWIĄZANYCH Z PRACĄ

Ubieganie się o świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego - ZUS.

Określenie prawa do świadczeń i ich wypłata z ubezpieczenia wypadkowego należy do kompetencji płatnika składek lub placówki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS).

Podstawą jest dokumentacja umożliwiająca ustalenie, czy okoliczności i przyczyny zdarzenia, które doprowadziło do urazu, uzasadniają uznanie go za wypadek przy pracy.

Ubiegający się o świadczenia składa w tej sprawie wniosek do płatnika składek, który kompletuje dokumentację, a następnie przekazuje ją – wraz z tym wnioskiem – właściwej, ze względu na miejsce zamieszkania poszkodowanego, placówce ZUS.

ZUS zwykle wymaga, by zostały złożone następujące dokumenty:

  1. Wniosek z wyraźnym określeniem rodzaju świadczenia (np. jednorazowe odszkodowane z tytułu stałego uszczerbku na zdrowiu), zawierający:

  • dane identyfikacyjne płatnika składek (NIP, REGON), a jeśli płatnik nie posiada tych numerów – nr PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu;

  • dane ubezpieczonego (PESEL, NIP), a jeśli nie dysponuje on tymi numerami, to serię i nr dowodu osobistego albo paszportu.

  1. Protokół powypadkowy lub karta wypadku – z uwierzytelnionymi kopiami (lub oryginałami – do wglądu): wyjaśnień poszkodowanego i informacjami uzyskanymi od świadków zdarzenia.

  2. Zaświadczenie o stanie zdrowia (N-9), wypełnione przez lekarza leczącego, zawierające informację, że leczenie i rehabilitacja zostały zakończone; w przypadku śmierci poszkodowanego – akt zgonu.

ZUS często żąda również:

  1. Karty informacyjnej z udzielenia I pomocy – uwierzytelniona kopia (lub oryginał – do wglądu).

  2. Wyjaśnień, czy poszkodowany odbył wymagane szkolenia z zakresu bhp.

  3. Oświadczenie osoby, której poszkodowany zgłosił wypadek – uwierzytelniona kopia (lub oryginał – do wglądu).

Od poszkodowanych w wypadkach komunikacyjnych, ZUS często żąda również takich danych, jak: nr rejestracyjny pojazdu, personalia współuczestników wypadku, informacje o dochodzeniu prowadzonym przez Policję i inne organy.

W kierowanym przez płatnika (pracodawcę) do ZUS piśmie, do którego załącza się wyżej wymienione dokumenty, wskazane jest podanie: daty rozpoczęcia pracy, rodzaju umowy o pracę, a także informacji o odprowadzaniu składek na ubezpieczenie wypadkowe.

Protokół powypadkowy sporządza i zatwierdza pracodawca, a kartę wypadku – podmiot, na rzecz którego poszkodowany świadczył pracę – na innej podstawie niż stosunek pracy (np. umowa agencyjna, umowa zlecenie, umowa o dzieło). Dla prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą i współpracujących przy prowadzeniu tej działalności odpowiedni dokument sporządza Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS).

ZUS może odmówić przyznania świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego, jeśli w dostarczonych mu dokumentach zamieszczone zostaną stwierdzenia bezpodstawne lub braki formalne, wymagające uzupełnienia. W przypadku wystąpienia braków formalnych, ZUS ma obowiązek zwrócenia protokołu lub karty w celu uzupełnienia. Nieprzyznanie świadczeń następuje w drodze decyzji.

Świadczenia z tytułu wypadku przy pracy nie przysługują, gdy wyłączną przyczyną wypadków było naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Przepisy te to nie tylko regulacje dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy, ale również przepisy drogowe, przepisy ppoż. itp.

Świadczenia nie przysługują poszkodowanemu także wówczas, gdy będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem alkoholu lub środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do wypadku. Okoliczności uzasadniające nieprzyznanie świadczeń wymagają udowodnienia.

W przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących, świadczenia nie przysługują także wówczas, gdy w dniu wypadku lub złożenia o nie wniosku, wystąpi zadłużenie z tytułu składek – na kwotę 6,60 zł do czasu ich spłacenia. W sytuacji, gdy nie nastąpi uregulowanie tych należności, prawo do świadczeń przedawnia się z upływem 6 miesięcy od dnia wypadku lub złożenia wniosku.